Diabète et insuffisance rénale chronique : bientôt le financement au forfait ! • Le Quotidien du Patient

Emmanuel Macron et Agnès Buzyn ont présenté le 18 septembre 2018 une nouvelle réforme de santé appelée « Ma santé 2022, un engagement collectif ». Cette réforme s’articule autour de trois engagements prioritaires et repose sur 54 mesures. L’une d’elles concerne le financement au forfait de deux pathologies chroniques : le diabète et l’insuffisance rénale chronique. Explications.

Ma santé 2022

« Ma santé 2022 » s’articule autour de trois engagements prioritaires : « placer le patient au cœur du système et faire de la qualité de sa prise en charge la boussole de la réforme ; organiser l’articulation entre médecine de ville, médico-social et hôpital pour mieux répondre aux besoins de soins en proximité et enfin, repenser les métiers et la formation des professionnels de santé ». Avec un objectif affirmé, le décloisonnement. « Décloisonner le financement par la rémunération de la qualité et de la pertinence, par la prise en compte de la patientèle. Décloisonner l’organisation des soins par les coopérations en proximité > Ville/hôpital/médico‑social > Hôpital public/hôpital privé > Entre professionnels de santé. Décloisonner les exercices professionnels et les formations par des exercices mixtes ville/hôpital, par des parcours de formation tant en ville qu’à l’hôpital »/

On le voit ce plan cherche à remettre le patient au cœur du système de soins en prenant en charge sa santé mais aussi sa qualité de vie avec une mise en place de soins pertinents.

La mise en place d’un financement au forfait

L’exemple de la dialyse a donc motivé la mise en place d’un remboursement au forfait. « La tarification à l’activité actuellement en vigueur dans les établissements de santé ne permet pas de répondre aux enjeux de la prise en charge des pathologies chroniques puisqu’elle ne rémunère que l’épisode aigu et très peu la prévention de son apparition. Il s’agit ici de mettre en place une rémunération sous la forme d’un forfait pour inciter les professionnels et les structures à développer les actions de prévention, d’éducation du patient et à assurer la fonction de coordination des soins nécessaires à une prise en charge de qualité ».

En clair, selon un porte-parole de l’Elysée : « Il n’y aura plus de paiement [de l’hôpital par l’Assurance-maladie] à chaque consultation, mais un forfait pour solde de tout compte, charge à l’hôpital de faire en sorte que ses patients n’aient pas besoin de revenir vingt fois ».

Afin de mieux comprendre, le financement au forfait, revenons sur la pratique de la dialyse en France. Si elle a été particulièrement mise en avant dans ce nouveau plan c’est qu’elle coûte chère et que certaines pratiques sont abusives.

Pour bien comprendre la dialyse :

Tout savoir sur la dialyse

La dialyse, une séance rentable

La dialyse peut se faire de façon autonome, le patient réalise lui-même son traitement, ou non autonome, le patient va dans un centre. Ces deux formes de dialyse sont remboursées à 100% par l’assurance maladie, l’établissement est remboursé pour chaque séance qu’il réalise. Ce remboursement se fait par séance, il ne tient pas compte des caractéristiques du patient, la durée de la séance.

Dans le secteur privé, le coût d’un patient qui fait une dialyse dans un centre pendant un an est d’environ 40 000€ en moyenne, contre 35 000€ pour la dialyse autonome.

Des néphrologues économiquement à l’aise

Le nombre de patients dialysés dans un centre permet aux néphrologues de toucher une rémunération conséquente. Ainsi, elle sera en moyenne de 5 200€ par an et par patient en dialyse non autonome, contre seulement 2 500€ par an en dialyse autonome (pas de rémunération pour l’hémodialyse à domicile).

En 2015, le rapport de la Cour des comptes faisait remarquer que depuis dix ans, la marge brute d’exploitation des structures spécialisées en dialyse a été en moyenne de 16% et leur rentabilité économique légèrement supérieure à 11%. Ces taux sont très supérieurs à ceux observés pour les autres activités : 1,1% pour les cliniques multidisciplinaires, 0,6% pour les cliniques spécialisées, 0,5% pour les cliniques de radiothérapie ou encore 3% pour l’hospitalisation à domicile.

Il n’y a donc rien d’étonnant quand on voit que le nombre de patients autonomes était de 40% en 2003, alors qu’ils ne sont plus que 25% en 2015.

Et le patient ?

Cette pratique de dialyse non autonome éloigne le patient d’alternatives qui pourraient lui être bénéfiques : la dialyse à domicile, la greffe. Mais, lorsque le patient vient d’être diagnostiqué, des stratégies efficaces de ralentissement de la progression des maladies rénales peuvent être mises en place et enfin pour les patients très âgés ou en fin de vie, l’accès aux soins palliatifs.

Améliorer la pertinence des soins

Au-delà de cet exemple, n’oublions pas que cette réforme repose aussi sur 54 mesures qui permettront de faire regagner du temps médical aux médecins, de veiller à la bonne orientation des patients par une bonne coordination des acteurs et d’améliorer la qualité et la pertinence des soins.

Cependant, Emmanuel Macron a surpris quelques financiers en annonçant une augmentation des dépenses de santé (ONDAM) de 2,3 à 2,5%. Ce qui créera un déficit supplémentaire de 400 millions d’euros par an.

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Sources

– Ministère des Solidarités et de la Santé, « Ma Santé 2022 »,
– Le Monde,
– Renaloo.