Congrès de la Société européenne de cardiologie 2019

L’European society of cardiology (ESC) est une association à but non lucratif dont la mission est de réduire l’impact des maladies cardiovasculaires à travers la recherche et la prévention. Elle organise chaque année un congrès qui rassemble plus de 30 000 professionnels de santé, chercheurs et spécialistes des maladies cardiovasculaires venant de plus de 150 pays. Tous les exposés n’étaient pas que trop scientifiques et donc incompréhensibles pour les non médecins. Une première étude nous a montré que la collaboration entre médecins était possible et nécessaire. La seconde qui pose la question du mode de transport pour les urgences nous a étonnées. 

Un parcours pour la santé cardiaque des femmes

La première étude, qui malheureusement est toujours d’actualité, étudiait la prise en charge des femmes victimes de maladies cardiovasculaires. Actuellement, ces maladies sont encore la première cause de mortalité pour elles. Une équipe du CHU de Lille a mis en place depuis 2013, un parcours « Cœur, artères et femmes » qui s’adresse aux femmes après une grossesse à risque et aux femmes ménopausées présentant un risque cardiovasculaire accru. Le gynécologue procède au dépistage, chaque femme à risque est adressée à un cardiologue pour une évaluation complète. Résultat, en 5 ans, sur 690 femmes ménopausées identifiées à risque, plus de la moitié présentait un risque cardiovasculaire élevé. Précisons que plus d’1 sur 5 était fumeuse, et près de 4 sur 10 souffraient d’obésité. 

À la lecture de cette étude et de ses résultats, une conclusion s’impose : le progrès ce n’est pas que des innovations technologiques, c’est aussi améliorer les parcours de soins et encourager la relation entre spécialiste.

Qui, à votre avis, a le plus de chance de survivre à un infarctus ?

Par la terre ou par les airs ?   

La seconde étude a été menée par l’équipe du Dr Hakim Radwan. Elle est également publiée dans l’European Heart Journal : Acute Cardiovascular Care. Cette étude s’est penchée sur une question : en cas d’urgence, vaut-il mieux utiliser un hélicoptère ou une ambulance ? La réponse n’est pas aussi évidente…

Selon les recommandations actuelles, le délai entre le premier contact médical et la prise en charge d’un patient victime d’un infarctus du myocarde doit être de moins de 90 minutes et moins ce délai est atteint plus les chances de s’en remettre sont grandes. Le mode de transport choisi est donc important.

Pour départager entre l’hélicoptère et l’ambulance, les chercheurs ont étudié les délais de transfert des patients atteints d’infarctus du myocarde vers les centres d’intervention selon le mode de transport dans le Centre-Val-de-Loire inscrits dans le registre CRAC France PCI. Selon ce registre, entre 2014 et 2017, si le trajet est inférieur à 50 km, l’ambulance fait mieux que l’hélicoptère. Pour des distances comprises entre 50 et 75 km, il n’y a aucune différence notable. Au-delà de 75 km, l’hélicoptère ne va pas plus vite.

Étonnant, non !?

Les facteurs de risques cardio-vasculaires : explications du Dr Steiner

Sources

– « Heart, arteries and women, an innovative healthcare pathway based on collaboration between gynecologists and cardiologists for women at cardiovascular risk: design and evaluation at five year. », Session 4 Women.
– « Does helicopter transport delay prehospital transfer for STEMI patients in rural areas? Findings from the CRAC France PCI registry », Session 2, Acute Coronary Syndrome.
– registre CRAC France PCI

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1. Le tabac, c’est tabou on en viendra tous à bout, ou l’impact du tabac sur le risque cardio-vasculaire

Le tabac, sous toute ses formes (cigarette, cigare, pipe, narguilé…), est particulièrement toxique pour le système cardio-vasculaire et ce même à petite dose. Les milliers de substances qui composent la fumée produite par la combustion du tabac sont nocives en particulier la nicotine, le monoxyde de carbone et les gaz oxydants. Il est à noter que le cannabis est aussi un facteur de risque important.

Le tabac provoque un spasme des artères, augmente l’inflammation et la coagulation, et ainsi la formation de caillot qui peut engendrer AVC et infarctus. Il augmente le risque cardio-vasculaire de 2 à 3 fois ! C’est pourquoi il est recommandé de ne pas avoir d’exposition au tabac sous toute ses formes, on peut avoir recours à des substituts nicotiniques si besoin.

2. Bouger c’est bon pour la santé, ou la nécessité de pratiquer une activité physique

L’obésité, d’autant plus s’il s’agit d’une obésité abdominale (tour de taille supérieur à 88 cm chez la femme et 102 chez l’homme), est un facteur de risque cardiovasculaire. Il est possible de développer une arythmie, une hypertension artérielle ou une insuffisance cardiaque aiguë. C’est la graisse viscérale et tissulaire qui est responsable de la majoration du risque cardio-vasculaire.

Il faut remettre l’activité physique dans notre quotidien (en commençant par de petits actions comme prendre l’escalier au lieu de prendre l’ascenseur par exemple). Le plus important c’est la RÉGULARITÉ ! On peut recommander une activité physique modérée (à raison de 150 min par semaine réparties sur 5 jours), ou une activité intensive (75 min/semaine réparties sur 5 jours). On peut augmenter progressivement la durée des efforts avec l’entrainement.

Une activité physique régulière pour prendre soin de son microbiote intestinal

3. Bien manger pour penser à demain : adopter une alimentation équilibrée pour éviter l’hypercholestérolémie et la formation de plaques d’athérosclérose

J’organiserais ma réponse autour de 2 axes : le sel et le gras. Aujourd’hui dans l’alimentation, en dehors du sel ajouté lors de la cuisson ou à table, les sources de sel peuvent être « cachées » (pain, pizza, bouillon, charcuterie, fromage). On en trouve aussi dans les conserves ou les plats cuisinés. Des apports élevés en sel augmentent la pression artérielle et l’hypertension artérielle est un facteur de risque cardio-vasculaire.

L’augmentation du mauvais cholestérol (LDL-cholestérol) est directement associé au rétrécissement des artères. Cette élévation peut être liée à des facteurs héréditaires mais aussi à une alimentation riche en graisses.

Il faut privilégier une alimentation avec une faible teneur en acide gras saturés (beurre, charcuterie, viennoiseries..) avec préférence pour les céréales complètes, les fruits, les légumes et le poisson. On recommande un régime méditerranéen supplémenté par de l’huile d’olive extra-vierge pour augmenter la protection contre la survenue d’événements cardio-vasculaires majeurs.

Pourquoi le régime méditerranéen est-il le meilleur des régimes ?

4. Oui à la consommation modérée d’alcool, non aux soirées trop alcoolisées

L’alcool augmente le taux de triglycérides et la pression artérielle (et ainsi le risque de développer une hypertension artérielle) ; la consommation excessive d’alcool est donc indirectement responsable d’une augmentation du risque cardio-vasculaire. Une consommation aiguë d’alcool (prise d’une grande quantité d alcool en une seule fois) peut quant à elle entraîner des troubles du rythme cardiaque.

Pour diminuer le risque, il convient de boire au maximum 2 verres par jour, maximum 10 verres par semaine avec au moins 2 jours dans la semaine sans consommation ! Donc consommer de l’alcool c’est possible mais pas tous les jours!

L’hypertension artérielle, la maladie silencieuse des pays développés

5.  Le stress, un ennemi trop souvent oublié

C’est par l’augmentation des catécholamines et leur conséquence sur le métabolisme, la pression artérielle et la fréquence cardiaque que le stress favorise l’apparition de complications (comme l’infarctus du myocarde par exemple).

Il faut adopter de bons réflexes pour réduire l’impact du stress sur le cœur ;comme pratiquer une activité physique régulière, s’aménager du temps pour soi (lecture, musique..) ou adopter le yoga !

Un grand merci au Dr Anne Steiner pour sa disponibilité, sa gentillesse et sa participation au Quotidien du Patient.

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Survivre à un infarctus

Au-delà de la réponse, la question pose déjà problème, isn’t it ? Et pourtant, c’est très sérieux. Cette étude suisse confirme ce stéréotype de genre : les femmes en train de faire un infarctus (ou leur entourage ; qui ne fait pas d’infarctus, lui) retardent l’appel aux urgences, notamment parce que leurs symptômes sont davantage méconnus ou plus atypiques que ceux des hommes. Ce délai menace fatalement leurs chances de survie à moyen et long terme.

J’ai (juste) mal au cœur

« Je ne me sens pas très bien. J’ai mal au cœur. J’ai dû manger quelque chose qui ne me convient pas. Ça va passer… » En effet, « les femmes victimes d’un infarctus semblent moins enclines que les hommes à attribuer leurs symptômes à un problème nécessitant un traitement en urgence », commente Matthias Meyer, cardiologue, premier auteur de l’étude.

Et pourquoi ? Parce que le symptôme emblématique de l’infarctus – une douleur persistante dans la poitrine, irradiant le bras gauche et la mâchoire – est davantage un « symptôme d’homme ».
Les femmes, elles, souffrent plus souvent de douleurs dans le dos ou à l’estomac, accompagnées, entre autres, de nausées ou de sueurs froides. « Vous devez prêter attention à l’un de ces symptômes, qu’il soit modéré à sévère, s’il dure plus de 15 minutes», alerte le docteur Meyer.
De plus, outre le déni, « les femmes tendent à banaliser leurs symptômes car elles sont plus endurantes à la douleur » ajoute Olivier Muller.
Les médecins aussi peuvent s’y laisser prendre et faire de mauvais diagnostic. Ainsi, toujours selon l’étude suisse, en cas de fortes douleurs d’un patient dans la poitrine, les généralistes dirigent 2,5 fois plus souvent les hommes que les femmes vers un cardiologue.

« Il est urgent de bousculer nos idées reçues, qui nous font considérer les femmes comme protégées des maladies cardio-vasculaires jusqu’à leur ménopause, grâce à leurs hormones, tempête le Professeur Claire Mounier-Vehier, cardiologue au CHRU de Lille et présidente de la Fédération Française de Cardiologie.

Lors d’un infarctus, ce délai d’appel aux urgences demeure significativement plus long pour les femmes. Un détail anodin ? Sûrement pas ! Ce retard, objet de l’étude a même été chiffré : 37 longues minutes !

L’infarctus du myocarde

Petit rappel : un infarctus survient quand une des artères qui irriguent le cœur se bouche. Le cœur n’est plus alimenté en oxygène et le patient décède. Après l’infarctus, chaque minute compte !

Pour une explication complète :

Tout savoir sur l’infarctus du myocarde

« Le traitement d’urgence consiste à rétablir au plus vite la circulation du sang dans l’artère obstruée. Pour déboucher l’artère en cause, on introduit dans le réseau artériel (au niveau de l’aine, souvent) une sonde, munie à son extrémité d’un ballonnet gonflable. Puis on remonte jusqu’au site bouché. Là, le ballonnet est gonflé : il écrase le caillot ou la plaque coupables. Le plus souvent, cette opération est complétée par la pose d’un stent, petit ressort métallique qui se déploie pour maintenir le vaisseau ouvert » explique Matthias Meyer.

Trente-sept minutes de chance en moins de survie

Une équipe d’un hôpital zurichois a donc examiné le parcours de soins de 4360 patients – 967 femmes et 3393 hommes – traités pour un infarctus du myocarde entre 2000 et 2016.

Dans cette étude, elle a distingué deux délais. D’une part, le temps mis par le patient pour appeler un service médical, une fois apparus les premiers symptômes d’infarctus. D’autre part, le délai mis pour déboucher l’artère, une fois le patient arrivé à l’hôpital.

Résultats : ce dernier délai – à l’hôpital – a diminué de façon « presque » comparable chez les femmes (18 minutes de moins) et les hommes (25 minutes de moins). En revanche, le délai total d’intervention (temps d’appel par le patient et prise en charge hospitalière) restait plus long de 41 minutes chez les femmes.

Un écart largement dû au fait que les femmes mettent 37 minutes de plus que les hommes à appeler un service médical. Même sur la période la plus récente (2012-2016), ce délai reste plus long de 32 minutes. Les femmes attendent ainsi 3 heures et 46 minutes avant d’avoir recours à un service médical, contre 3 heures et 14 minutes pour les hommes.

Les associations de patients sont mobilisées et multiplient campagnes de prévention et de sensibilisation. Au-delà, il demeure le combat des idées reçues. Soyons vigilantes !

Mesdames, vous n’êtes pas égales aux hommes face à la détection des maladies cardiovasculaires

Sources

Étude suisse publiée le 11 décembre dans la revue European Heart Journal : Acute Cardiovascular Care.
Fédération française de cardiologie : Infarctus chez la femme.

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Quelques notions sur le rôle du cœur

Le cœur, la pompe naturelle de notre corps

Pour comprendre ce qu’est l’infarctus du myocarde (IDM), il est nécessaire de comprendre comment fonctionne le cœur. Pas de panique, il ne s’agit pas là d’un cours de biologie, mais juste d’une succincte explication. Le cœur est un muscle qui pèse 250 g environ. Il est de la taille d’un gros poing fermé. Ce cœur est protégé par une enveloppe (le péricarde). En physiologie, on distingue 2 cœurs :
– Le cœur droit, le cœur dit veineux, qui ramène le sang des cellules, donc du sang pauvre en oxygène. Le sang arrive des cellules périphériques vers l’oreillette droite, puis passe vers le ventricule droit pour aller vers les poumons ;
– Le cœur gauche, qui propulse le sang oxygéné vers les cellules périphériques. Le sang oxygéné arrive des poumons au niveau du ventricule gauche, puis passe vers l’oreillette gauche pour passer au niveau de l’aorte. 

Les oreillettes et les ventricules sont des cavités du cœur. 

Le cœur est en réalité un gros muscle qui se contracte de manière automatique. Cet automatisme est sous le contrôle strict du système nerveux dit autonome. 

La fonction du cœur

La fonction du cœur est de produire une pression pour faire écouler le sang vers les cellules, puis de diminuer cette pression pour faire revenir le sang (en physique, les liquides s’écoulent d’une région à pression haute vers une région à pression basse).  Il s’agit donc là d’un cycle de pression continue appelé « révolution cardiaque » où l’on distingue :
– Une contraction ventriculaire : la systole, où la pression du cœur s’élève à 125-140 mm Hg
– Une relaxation ventriculaire : la diastole, où la pression du cœur s’élève à 75-90 mm Hg.

De là vient la notion de pression artérielle, et pour la mesurer, on utilise un tensiomètre. Pour mesurer les cycles, on procède à un électrocardiogramme. 

L’irrigation du cœur

Le cœur est un organe qui nécessite également du sang oxygéné. Ces artères propres au cœur sont les artères coronaires (elles forment comme une couronne autour du cœur). 5 à 10%  du débit cardiaque (250 mL/min) sert à l’irrigation du cœur. Des veines  coronaires rejoignent ensuite la veine cave supérieure gauche avant de terminer vers l’oreillette droite pour s’oxygéner à nouveau.

Qu’est-ce-que l’infarctus du myocarde (IDM) ?

L’infarctus du myocarde correspond à une insuffisance cardiaque qui limite l’apport de sang aux cellules périphériques. Cela est due à une occlusion permanente d’une artère coronaire (ou d’une des ramifications d’une artère coronaire) à cause de lésions artérioscléreuses.  Et si votre cœur n’est plus irrigué, vous imaginez la suite ! Des zones nécrosées (=zones de tissus morts) s’installent au niveau du myocarde, et votre cœur sera moins opérationnel. Et sans traitement médical ou sans intervention rapide, le cœur s’arrêtera de battre. Selon l’importance de la nécrose, l’IDM provoque la mort immédiate. Si la zone nécrosée est moins importante, des signes cliniques peuvent apparaître. Si l’infarctus et asymptomatique, la zone nécrosée peut être découverte lors d’un électrocardiogramme. La localisation nécrosée la plus répandue se situe au niveau du ventricule gauche.  

L’âge moyen de l’accident fatal se situe vers 60-65 ans chez l’homme et 70 ans chez la femme. Les hommes sont plus exposés que les femmes. Depuis plusieurs années, cet évènement cardiaque arrive de façon plus précoce (aux alentours de 40 ans).

Mécanismes en jeu dans l’infarctus du myocarde

Lorsque la circulation sanguine est interrompue au niveau d’une artère coronaire ou de l’une de ses ramifications, la lumière du vaisseau sanguin rétrécit, et le sang circule moins bien. Selon la grosseur de la plaque d’athérosclérose, la circulation peut avoir lieu ou pas. De cela dépendra la gravité de l’IDM. Plusieurs étapes se succèdent (les 3 premières étapes sont très rapides, la dernière peut prendre plus de temps) :

1^ère étape :

un caillot sanguin se forme au niveau d’une artère coronaire ou de l’une des ramifications. La circulation s’arrête à ce niveau ;

2^ème étape :

en aval du caillot, la partie du myocarde qui n’est plus irriguée provoque des douleurs thoraciques. Le manque d’oxygène au niveau des cellules du myocarde provoque une nécrose du tissu concerné. La lésion est superficielle et réversible si un traitement a lieu avant la 6^ème heure. Par la suite, elle devient irréversible et s’étend en profondeur ;

3^ème étape :

en amont de l’obstacle, le sang qui arrive qui circule dans l’artère obstruée stagne au niveau du caillot formé. Les cellules sanguines stagnent alors à ce niveau et finissent par sortir du vaisseau. Cela provoque une fièvre ;

4^ème étape :

une cicatrisation a lieu si le patient survit. Elle se fait en 2-3 mois. La cicatrice est indélébile. Le myocarde est lésé, et la nécrose rend cette partie non fonctionnelle. 

Risques de récidive de l’infarctus du myocarde

L’IDM est une complication de l’athérosclérose localisée au niveau des artères coronaires. Comme il s’agit d’un évènement qui évolue dans le temps, le risque de récidive est important. Une surveillance médicale est obligatoire, avec des examens médicaux réguliers. 

Pour tout savoir sur l’athérosclérose :

Tout savoir sur l’athérosclérose et 10 astuces pour en limiter les risques

Les facteurs aggravants

Plusieurs facteurs favorisent l’IDM :
– L’âge
– Le sexe
– Le tabagisme
– La prise de contraceptif dosée en œstrogène et progestérone
– Les antécédents familiaux
– Le stress
– Le mode de vie, l’alimentation, etc…

Les signes cliniques de l’infarctus du myocarde

L’IDM est associé à des douleurs thoraciques intenses et durables. Ces douleurs sont intenses et constrictives (avec une sensation de broiement du thorax). Elles irradient vers le bras, le cou et les mâchoires. Il est associé également à une diminution de la pression artérielle. La personne peut également ressentir une difficulté à respirer et est dans un état nauséeux. 

L’IDM est une urgence médicale : une hospitalisation dans un service de soins intensifs de cardiologie est obligatoire. C’est réellement une question de minutes ! 

Un électrocardiogramme est pratiqué durant toute l’hospitalisation. Il servira également de base pour le suivi du patient. Bien évidemment, un bilan sanguin complet est effectué (mesure de la cholestérolémie, dosage des triglycérides, dosage de la glycémie, etc..). 

Les complications de l’infarctus du myocarde

À court terme

Il y a des complications :
– mécaniques : la force contractile du muscle du cœur est diminuée,
– hémodynamiques : diminution de la pression artérielle, avec un risque d’atteinte rénale,
– rythmologiques : diminution du rythme cardiaque.

À plus long terme

A plus long terme, l’infarctus du myocarde peut provoquer une insuffisance cardiaque, des troubles cardiaques, des récidives d’infarctus, etc… 

Traitement de l’infarctus du myocarde

Les objectifs des traitements à l’hopital

Le traitement n’a pas le même objectif selon la phase dans laquelle se trouve le patient. En phase aiguë, les objectifs sont :
– maintenir le malade en vie ;
– détruire le caillot sanguin et d’assurer une circulation sanguine au niveau du myocarde ;
– favoriser une cicatrisation ;
– limiter les complications.

Traitements médicamenteux

Des traitements médicamenteux sont administrés au patient. Ces médicaments visent à traiter l’état de choc, limiter la douleur, ou pour lutter contre l’anxiété du patient. Enfin, des médicaments sont utilisés pour éviter une récidive immédiate et lutter contre les troubles cardiaques.

Interventions chirurgicales

Des moyens chirurgicaux peuvent également être proposés. Sauf contre-indication (âge, antécédent d’accident vasculaire cérébral, hypertension), une thrombolyse par voie intra-veineuse  est pratiquée pour augmenter la perméabilité coronaire. En cas d’échec ou si la thrombolyse est contre-indiquée, une angioplastie transluminale est pratiquée (« stent » : dispositif métallique pour maintenir une cavité ouverte). 

Le patient hospitalisé est alité. Une ré-éducation à l’effort est possible sous surveillance.

Les objectifs de traitements à la sortie

À la sortie de l’hôpital, les objectifs sont :
– ré-éduquer le patient à l’effort
– traiter les complications
– limiter le risque de récidive.

Le patient sera suivi tout le reste de sa vie. On effectuera des électrocardiogrammes, des bilans sanguins, des dosages sanguins :
– myoglobine ;
– troponine (T et I) : marqueurs de la nécrose du myocarde ;
– marqueurs enzymatiques, etc…

Enfin, une échocardiographie sera effectuée pour renseigner de la taille de l’IDM de la cicatrisation. 

Par ailleurs, le parient effectuera des tests à l’effort avec une scintigraphie cardiaque avant/après l’effort pour apprécier la récupération de la fonction myocardique.

Quelle place a la diététique dans le traitement de l’infarctus du myocarde ?

La diététique a une place importante, et ce dès le 1^e jour d’hospitalisation.

L’alimentation lors des premiers jours qui suivent l’infarctus

– Le 1^er jour d’hospitalisation, le patient est perfusé. Il peut consommer des bouillons sans sel.
– Les jours suivants : si tout va bien, le régime sera légèrement hypolipidique, en évitant les aliments à gout fort ou provoquant tout inconfort digestif. Le régime est hyposodé (pauvre en sel). Bien souvent malheureusement, le patient connaît une anorexie liée au stress ou à la peur de ce qu’il vient de vivre. Si cette phase dure trop longtemps, les patients se verront proposer une alimentation à texture molle, évitant l’effort de mastication.
– Par la suite, une fois rentré chez lui, le patient aura un régime équilibré, avec apport de bonnes graisses (acides gras insaturées présents dans l’huile d’olive, graines oléagineux, poisson gras, etc..) et pauvre en sel. Les conseils restent les mêmes que ceux données pour l’athérosclérose.

L’alimentation par la suite et prévention secondaire

Par la suite, et afin de limiter tout risque de récidive, le patient suivra principalement les règles de l’alimentation liées à l’athérosclérose. A savoir :
– Régime normo-énergétique ou hypo-énergétique en cas de surpoids
– Les apports en lipides sont normaux, avec une diminution des acides gras saturés (viandes grasses, charcuterie, beurre, crème fraîche, pâtisseries,  crèmes glacées, fromages gras, noix de coco, etc…) et augmentation des acides gras insaturées (poissons gras, huiles végétales, graines oléagineuses, germes de blé, graisse de canard, olive, avocat, ).
– Limiter les aliments riches en cholestérol (abats comme la cervelle, crevettes, foie gras, beurre, crustacés)
– Favoriser les aliments riches en fibres, et notamment en fibres solubles car elles ont un effet hypocholestérolémiant (fruits, légumes, riz, son d’avoine, l’orge) .
– Limiter la consommation de sel (charcuteries, pain, fromages, biscuits apéritifs, produits transformés, sel de table). Cette diminution de sel fait baisser la tension artérielle, et limite la pénétration des lipides et du cholestérol dans les parois artérielles. 

Et on favorise les aliments riches en anti-oxydants : 

– La vitamine C se retrouve principalement dans les fruits et les légumes : cassis, goyave, kiwi, fraise, chou, agrumes, etc…
– La vitamine E se retrouve principalement dans les huiles végétales, les graines oléagineuses 
– Le sélénium se trouve principalement dans les aliments d’origine animale : poisson, viande, crustacé, œuf, lait, fromage, ainsi qu’en plus petites quantités dans les céréales. 

On limite également la consommation d’alcool (maximum 1 verre de vin rouge par repas) et de tabac. Et il est fortement conseillé de lutter contre la sédentarité et de pratiquer une activité physique. 

Source

– Nutrition du bien portant, Emilie Fredot, Editions Tec&Doc, 2007,
– Fédération française de Cardiologie,
– Biochimie-Physiologie, Marlène Frénot, Ministère de l’éducation nationale (CNED), textes 6-8. 2009,
– Physiopathologie, Cristian Carip et Véronique Liégeois, Editions Tec et Doc, 2003,
– Bases physiopathologiques de la diététique, Jean-Claude Gandonnière et Françoise Cinquin, Centre National d’enseignement à distance, BTS Diététique 2eme année, 2012,
– Haute Autorité de Santé,
– Organisation Mondiale de la Santé.

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